LogoKaravidasFinal  

Schroth Scoliosis & Spine Clinic

Σπονδυλική στένωση

Ως σπονδυλική στένωση ορίζεται η κατάσταση κατά την οποία παρατηρείται περιορισμός του σπονδυλικού σωλήνα, με επακόλουθη πίεση στον νωτιαίο μυελό ή στα νωτιαία νεύρα. Η μείωση του εύρους του σπονδυλικού σωλήνα μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη. Η συγγενής στένωση μπορεί να είναι ιδιοπαθής ή λόγω αχονδροπλασίας, δισχιδούς ράχης ή άλλων παθολογικών συνδρόμων και συναντάται πολύ σπάνια. Η επίκτητη μορφή της σπονδυλικής στένωσης συνήθως είναι εκφυλιστική, για αυτό τον λόγο και εμφανίζεται ως επί το πλείστον σε άτομα μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας (άνω των 50 ετών).

Η στένωση ενδέχεται εκτός από το σπονδυλικό κανάλι να αφορά και τα πλάγια τρήματα. Θεωρητικά μπορεί να συμβεί οπουδήποτε στην σπονδυλική στένωση, όμως περισσότερο εμφανίζεται στην οσφυϊκή μοίρα, λιγότερο στην αυχενική και πολύ σπάνια στην θωρακική μοίρα, όπου το εύρος του σπονδυλικού καναλιού είναι μικρότερο και οι επιτρεπόμενες κινήσεις σπονδύλων και δίσκων πολύ λιγότερες συγκριτικά με τον αυχένα και την μέση. Η σπονδυλική στένωση μπορεί να προκαλέσει ριζοπάθεια και/ή νευρογενή χωλότητα, δηλαδή πιεστικά φαινόμενα και βλάβη στην κατανομή της ρίζας που πιέζεται. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις στον αυχένα μπορεί να προκαλέσει μυελοπάθεια και στην οσφυϊκή μοίρα ιππουριδική συνδρομή, καταστάσεις που πρέπει οπωσδήποτε να αντιμετωπιστούν άμεσα χειρουργικά.

Spinal stenosis

Οι αιτίες πρόκλησης της σπονδυλικής στένωσης ποικίλλουν και μπορεί να αποτελούν συνδυασμό διαφόρων παραγόντων που στενεύουν την διάμετρο του σπονδυλικού σωλήνα (εκφύλιση μεσοσπονδυλίων δίσκων, οστεόφυτα, υπερτροφία συνδέσμων, σπονδυλολίσθηση). Η συνηθέστερη αρχική αιτία είναι η προχωρημένη εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου, που προκαλεί οπίσθια μετατόπιση του υλικού του πηκτοειδούς πυρήνα προς το σπονδυλικό κανάλι. Αυτή η μετατόπιση και η αφύσικη φόρτιση του δίσκου σταδιακά οδηγεί σε δημιουργία οστεόφυτων και σε πάχυνση των συνδέσμων των μικρών αρθρώσεων και του ωχρού συνδέσμου, κάτι που αποτελεί αντισταθμιστικό μηχανισμό της σπονδυλικής στήλης, οδηγώντας όμως σε περαιτέρω μείωση του εύρους του σπονδυλικού σωλήνα. Η ύπαρξη σπονδυλολίσθησης θα στενέψει ακόμα περισσότερο τον χώρο.

stenosis

Συμπτώματα

Το κυρίαρχο σύμπτωμα της οσφυϊκής σπονδυλικής στένωσης είναι η νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα, χαρακτηριστικό της οποίας είναι ότι ο ασθενής αδυνατεί να βαδίσει μεγάλη απόσταση χωρίς να κάνει κάποιο διάλειμμα για να καθίσει και να ξεκουραστεί. Η απόσταση βάδισης προοδευτικά μειώνεται ολοένα και περισσότερο, με αποτέλεσμα ο ασθενής να αδυνατεί να βαδίσει περισσότερο από 150-200 μέτρα εξαιτίας του πόνου. Η οσφυαλγία μπορεί να είναι από απλή ενόχληση μέχρι πολύ έντονος πόνος. Ο πόνος πάντα επιδεινώνεται με την ορθοστασία και την βάδιση, ενώ σταματάει με το κάθισμα ή το σκύψιμο του ασθενούς προς τα μπροστά. Αυτό εξηγείται γιατί στην έκταση της οσφυϊκής μοίρας το σπονδυλικό κανάλι στενεύει, ενώ στην κάμψη που γίνεται στο κάθισμα ή στο σκύψιμο το εύρος του καναλιού ανοίγει και ο ασθενής ανακουφίζεται. Τέλος, η ριζιτική συνδρομή που συνήθως υπάρχει δίνει μια ακανόνιστη πορεία του πόνου και όχι συγκεκριμένη διαδρομή όπως στην κλασσική ισχιαλγία. Συχνά αναφέρονται μουδιάσματα και μυρμηγκιάσματα στα πόδια, ενώ κάποιοι ασθενείς παραπονιούνται για κράμπες στα πόδια που εμφανίζονται κατά τον ύπνο το βράδυ.

Διάγνωση

Η διάγνωση της σπονδυλικής στένωσης γίνεται με βάση το λεπτομερές ιστορικό του ασθενούς, τον κλινικό και τον ακτινολογικό έλεγχο. Από το ιστορικό του ασθενούς είναι ξεκάθαρο πως υπάρχει διαλείπουσα χωλότητα και αναφέρεται αδυναμία βάδισης μεγάλης απόστασης χωρίς ενδιάμεση στάση, λόγω του πόνου. Η κλινική εικόνα του ασθενούς είναι με μειωμένη συνήθως λόρδωση, η βάδιση γίνεται με οσφυϊκή κάμψη, όμως η νευρολογική εξέταση συχνά είναι φυσιολογική. Αρκετά συχνά, λόγω της τάσης των ασθενών να σκύβουν μπροστά για να ανακουφιστούν από τον πόνο, συνυπάρχει και θωρακική κύφωση.

Σημαντική είναι η διαφορική διάγνωση της σπονδυλικής στένωσης από την περιφερική αγγειοπάθεια που τα συμπτώματα της συχνά μιμούνται αυτά της στένωσης, όπως συμβαίνει με την διαλείπουσα χωλότητα. Μία από τις διαφορές είναι πως στην αγγειακή χωλότητα ο πόνος έχει κεντρομόλο κατανομή, δηλαδή αρχίζει από την γαστροκνήμια περιοχή και πηγαίνει κεντρικά, ενώ στην νευρογενή χωλότητα της στένωσης είναι φυγόκεντρος. Επίσης, στην αγγειακή χωλότητα ο πόνος είναι πολύ πιο έντονος από την νευρογενή, όμως ηρεμεί με την κατάκλιση, κάτι που δεν συμβαίνει στην στένωση καθώς στην κατάκλιση ο σπονδυλικός σωλήνας στενεύει και ο πόνος επιτείνεται.

Η απλή ακτινογραφία δείχνουν κάποια ευρήματα όπως η στένωση των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων, η δημιουργία οστεόφυτων και η απώλεια της λόρδωσης, όμως δεν στοιχειοθετεί διάγνωση της σπονδυλικής στένωσης και περισσότερο χρησιμοποιείται για να αποκλείσει άλλες παθολογίες. Η διάγνωση της σπονδυλικής στένωσης γίνεται από την μαγνητική τομογραφία (MRI) , που δείχνει με ακρίβεια το εύρος του σπονδυλικού σωλήνα και των τρημάτων, την ύπαρξη προβολής ή κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου, την πίεση στις νευρικές ρίζες και την υπερτροφία του ωχρού συνδέσμου. Ο συνδυασμός αξονικής τομογραφίας με μυελογραφία (CT μυελογραφία) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις που αντενδείκνυται η MRI, όπως σε χρήση βηματοδότη ή υλικών οστεοσύνθεσης, όμως παρά την απεικονιστική της αξία έχει ως μειονέκτημα το γεγονός πως είναι επεμβατική μέθοδος και συχνά έχει επιπλοκές όπως πονοκέφαλο, εμετούς, μηνιγγίτιδα κ.α.

ct myelography stenosis

Για να οριστεί διάγνωση σπονδυλικής στένωσης πρέπει η εγκάρσια επιφάνεια του να είναι λιγότερο από 100 mm2. Βέβαια, η απεικονιστική στένωση του σπονδυλικού καναλιού δεν συνεπάγεται συσχέτιση του απεικονιστικού ευρήματος με την ύπαρξη πόνου από αυτό σαν αιτία. Έρευνες έχουν δείξει πως σε άτομα άνω των 60 ετών τα ποσοστά ασυμπτωματικών ατόμων με στένωση του σπονδυλικού σωλήνα φτάνουν το 30%. Αυτό πρακτικά σημαίνει πως η ύπαρξη ενός στενωτικού καναλιού δεν χρήζει πάντα θεραπείας, καθώς η αιτία του πόνου μπορεί να είναι διαφορετική. Για αυτό τον λόγο πάντα στην διάγνωση συνεκτιμώνται το ιστορικό του ασθενούς με την κλινική και απεικονιστική του εικόνα.

spinal stenosis MRI

Θεραπεία

Συντηρητική αντιμετώπιση

Η αρχική προσέγγιση κάθε ασθενούς με σπονδυλική στένωση πρέπει να είναι συντηρητική, με σκοπό την βελτίωση της κλινικής συμπτωματολογίας του. Η συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει την χρήση ειδικού κηδεμόνα ή ζώνης οσφύος, φυσικοθεραπεία, ασκήσεις, ενέσεις κορτικοειδών ή στεροειδών, αντιφλεγμονώδη και αναλγητικά φάρμακα. Πρέπει να τονιστεί πως στόχος της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι η ανακούφιση από τον πόνο, η βελτίωση της διαλείπουσας χωλότητας και γενικότερα της ποιότητας ζωής του ασθενούς, όμως είναι αδύνατη η διάνοιξη του σπονδυλικού καναλιού με συντηρητικά μέσα. Ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών με σπονδυλική στένωση έχουν ικανοποιητική ανταπόκριση στην συντηρητική θεραπεία και δεν απαιτείται χειρουργική επέμβαση. Η αποτελεσματικότητα της συντηρητικής αντιμετώπισης κρίνεται σε διάστημα 3-6 μηνών, όπου αν δεν υπάρχει καμία βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς, τότε θα πρέπει να προσφύγει στην χειρουργική λύση.

stenosis exercises

Ο κηδεμόνας που χρησιμοποιείται για την σπονδυλική στένωση είναι ο αντιλορδωτικός, που στοχεύει στο να περιορίσει την οσφυϊκή λόρδωση, που μειώνει το εύρος του σπονδυλικού σωλήνα. Υπάρχουν ερευνητικές αποδείξεις πως σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών οι πόνοι και η διαλείπουσα χωλότητα βελτιώνονται σημαντικά, όσο ο ασθενής φοράει τον κηδεμόνα. Στην περίπτωση που συνυπάρχει θωρακική κύφωση, στον κηδεμόνα δύναται να τοποθετηθούν αντηρίδες προσθίως για να μειώνουν ταυτόχρονα την κύφωση.

Η κλασσική φυσικοθεραπεία με την χρήση μηχανημάτων TENS, laser, διαθερμιών, υπερήχων κτλ. ενδεχομένως να προσφέρει μια παροδική ύφεση των συμπτωμάτων που όμως επανέρχονται σύντομα. Οι ενέσεις κορτικοειδών και στεροειδών φαίνεται ότι παρέχουν ένα καλό βραχυπρόθεσμο αποτέλεσμα για μέγιστο 6 μηνών, η μακροχρόνια χρήση τους όμως είναι αμφισβητούμενη. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και αναλγητικά φάρμακα χρησιμοποιούνται κυρίως στις εξάρσεις του πόνου.

stabilising exercises

 

Ο ρόλος των ασκήσεων είναι ιδιαίτερα σημαντικός σε άτομα με σπονδυλική στένωση και σε συνδυασμό με τον αντιλορδωτικό κηδεμόνα μπορούν να βελτιώσουν αισθητά την κλινική συμπτωματολογία του ασθενούς. Οι ασκήσεις θα πρέπει να περιλαμβάνουν ενδυνάμωση των εν τω βάθει στηρικτικών μυών της οσφυϊκής μοίρας και των μυών του πυελικού εδάφους (εγκάρσιος κοιλιακός, τετράγωνος οσφυϊκός, λαγονοψοϊτης, πολυσχιδής κ.α.), ασκήσεις μείωσης της λόρδωσης (εκπαίδευση οπίσθιας κλίσης της λεκάνης), εκπαίδευση εκτέλεσης καθημερινών δραστηριοτήτων χωρίς πρόκληση των συμπτωμάτων, ενίσχυση των μυών του άνω κορμού, διατάσεις θωρακικών, ασκήσεις ισορροπίας και ελέγχου στάσης.

 

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία, όπως αναφέρθηκε, προτείνεται σε περιπτώσεις που η σωστή συντηρητική θεραπεία για 6 μήνες έχει αποτύχει να βελτιώσει την συμπτωματολογία του ασθενούς, καθώς και σε καταστάσεις που χρήζουν άμεσης χειρουργικής επέμβασης, όπως η αυχενική μυελοπάθεια και η ιππουριδική συνδρομή. Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι ο μόνος τρόπος αντιμετώπισης σε προχωρημένα στάδια της στένωσης. Στόχος είναι η διάνοιξη του εύρους του σπονδυλικού σωλήνα και η απελευθέρωση της πίεσης των νευρικών στοιχείων. Η βιβλιογραφία δείχνει ότι τα αποτελέσματα της είναι πολύ ικανοποιητικά σε μεγάλο ποσοστό ασθενών.

Η κλασσικότερη χειρουργική επέμβαση για σπονδυλική στένωση είναι η πεταλεκτομή, κατά την οποία το πέταλο του σπονδύλου αφαιρείται για να διευρυνθεί ο σπονδυλικός σωλήνας. Σε κάποιες περιπτώσεις γίνεται μερική αφαίρεση του πετάλου (πεταλοτομή). Όταν η στένωση περιλαμβάνει και τα πλάγια τρήματα συχνά επιλέγεται και τρηματεκτομή. Κατά το χειρουργείο μπορεί να γίνει δισκεκτομή σε περίπτωση κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου που προβάλλει προς το σπονδυλικό κανάλι. Εφόσον αυτό είναι δυνατόν, η διατήρηση των οπίσθιων σπονδυλικών αρθρώσεων μειώνει κάπως την πιθανότητα ιατρογενούς αστάθειας μετεγχειρητικά.

laminectomy and laminotomy

Η πεταλεκτομή με ή χωρίς συνοδό τρηματεκτομή τις περισσότερες φορές βελτιώνει σημαντικά τα συμπτώματα και δεν απαιτείται επιπλέον σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης με σπονδυλοδεσία. Οι απόλυτες ενδείξεις για σπονδυλοδεσία είναι η ταυτόχρονη ύπαρξη σημαντικής σπονδυλολίσθησης ή εκφυλιστικής σκολίωσης ή η υποψία αστάθειας μετά την αποσυμπίεση. Στην περίπτωση σπονδυλοδεσίας φαίνεται να προτιμάται η βιολογική σπονδυλοδεσία, με χρήση οστικού μοσχεύματος από τον ίδιο τον ασθενή (αυτομόσχευμα) ή εργαστηριακώς παρασκευασμένο οστικό μόσχευμα (αλλομόσχευμα), καθώς η ανάπτυξη νέου οστού κάνει την σπονδυλοδεσία μόνιμη και οριστική. Άλλες τεχνικές που χρησιμοποιούνται είναι η διατατική σπονδυλοδεσία (άνοιγμα των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων και των τρημάτων και σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης με εξωτερικά εμφυτεύματα, χωρίς χειρισμούς μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα), η μικροεπεμβατική αποσυμπίεση με χρήση ενδοσκοπίου και η κλειστή τρηματοπλαστική. Τέλος, πρόσφατη έρευνα έδειξε πως ένα σωστό πρόγραμμα άσκησης μετά την χειρουργική επέμβαση μπορεί να βελτιστοποιήσει το θεραπευτικό αποτέλεσμα.

x-stop for spinal stenosis

Στην Schroth Scoliosis & Spine Clinic θα εξεταστείτε από τον Νίκο Καραβίδα, εξειδικευμένο φυσικοθεραπευτή στην αντιμετώπιση των παθήσεων της σπονδυλικής στήλης. Αφού γίνει η κατάλληλη κλινική και ακτινολογική αξιολόγηση θα σας προταθεί το πρόγραμμα θεραπείας που απαιτείται για την κατάσταση σας και θα σχεδιαστεί ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα ασκήσεων. Οι περισσότεροι ασθενείς με ήπια σπονδυλική στένωση, όταν η κατάσταση είναι ανατάξιμη συντηρητικά, από τις πρώτες κιόλας ημέρες βλέπουν σημαντική βελτίωση στα συμπτώματα τους και στην απόσταση βαδίσματος. Σε προχωρημένες καταστάσεις φυσικά η συντηρητική αντιμετώπιση δεν μπορεί να επιτύχει σημαντικές βελτιώσεις και η λύση πιθανόν να είναι χειρουργική. Το σίγουρο είναι πως στην Schroth Scoliosis & Spine Clinic δεν θα αναλωθείτε σε άσκοπες και μακρόχρονες θεραπείες, όπως δυστυχώς πολλοί συνάδελφοι επιλέγουν κάνοντας κλασσική φυσικοθεραπεία με μηχανήματα κτλ, χωρίς κανένα ουσιαστικό όφελος για τον ασθενή. 

Βιβλιογραφία:
  • Σάπκας Γ. Επίκαιρα Θέματα Παθήσεων της Σπονδυλικής Στήλης. Εκδόσεις Καυκάς, Αθήνα 2005.
  • Weinstein JN et al, Surgical versus Nonsurgical Therapy for Lumbar Spinal Stenosis. The New England Journal of Medicine, 2008, 358 (8) : 794-810
  • Weinstein JN et al, Surgical versus Nonoperative Treatment for Lumbar Spinal Stenosis Four-Year Results of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine, 2010, 35 (14) :pp 1329-38.
  • North American Spine Society, Diagnosis and Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis. Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care, 2011, ISBN 1-929988-29-X
  • www.spondiliki.gr Σπονδυλική Στένωση
  • http://www.spondiliki.gr/2010-12-16-22-00-38/40-2010-12-16-21-56-08/63-2010-12-29-23-30-49
  • Machado GC et al, Effectiveness of surgery for lumbar spinal stenosis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2015, 1-18, DOI:10.1371/journal.pone.0122800
  • Kim ER et al, Effects of a home exercise program on the self-report disability index and gait parameters in patients with lumbar spinal stenosis, J Phys Ther Sci, 2014, 26: 305-7
  • Manchikanti L et al, Efficacy of epidural injections in the treatment of lumbar spinal stenosis: A systematic review. Anesth Pain Med, 2015, 5(1) : e23139
  • Steurer J et al, Quantitative radiologic criteria for the diagnosis of lumbar spinal stenosis: A systematic literature review. BMC Musculoskeletal Disorders, 2011, 12:175
  • De Schepper EI, Diagnosis of lumbar spinal stenosis: an updated systematic review of the accuracy of diagnostic tests. Spine (Phila Pa 1976), 2013, 15:38 (8), E469-81.
  • May S, Comer C, Is surgery more effective than non-surgical treatment for spinal stenosis, and which non-surgical treatment is more effective? A systematic review. Physiotherapy, 2013, 99 (1): 12-20.
  • Ammendolia C et al, Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 30:8, CD010712.
  • McGregor AH et al, Rehabilitation following surgery for lumbar stenosis. A Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976), 2014, 39 (13): 1044-54.
  • Scoliosis Research Society
  • http://www.srs.org/patient_and_family/the_aging_spine/spinal_stenosis.htm
  • Kovacs FM et al, Surgery versus conservative treatment for symptomatic lumbar spinal stenosis: A systematic review of randomized controlled trials. Spine (Phila Pa 1976), 2011, 36 (20): 1335-51
5 1 1 1 1 1 Rating 5.00 (9 Votes)

menu