Κήλη Μεσοσπονδυλίου Δίσκου (Δισκοκήλη)

Ορισμός

Η κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου (δισκοκήλη) είναι μία από τις πιο συχνές παθολογίες της σπονδυλικής στήλης, που συναντάται κυρίως σε μέσης ηλικίας άτομα, αλλά και σε πιο ηλικιωμένους με μικρότερη συχνότητα. Ανάμεσα σε κάθε σπόνδυλο της σπονδυλικής μας στήλης υπάρχει ο μεσοσπονδύλιος δίσκος, που αποτελείται από τον πηκτοειδή πυρήνα και τον ινώδη δακτύλιο που τον περιβάλλει. Ο ρόλος των μεσοσπονδυλίων δίσκων είναι ζωτικής σημασίας, καθώς ουσιαστικά απορροφούν τους κραδασμούς και τις φορτίσεις της σπονδυλικής στήλης. Οπότε οι καθημερινές καταπονήσεις σε συνδυασμό με την αύξηση της ηλικίας επιβαρύνουν τον μεσοσπονδύλιο δίσκο. Η κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου προκύπτει όταν το υλικό του πηκτοειδούς πυρήνα μετατοπιστεί και αποσχίσει τμήμα του ινώδους δακτυλίου.

Παθολογοανατομία

Στην ηπιότερη μορφή της, ο πηκτοειδής πυρήνας προβάλλει λίγο δια μέσω του ινώδους δακτυλίου και ενδεχομένως να ασκεί μικρή πίεση στον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο και τις μήνιγγες. Αυτή η ήπια κατάσταση συχνά περιγράφεται ως προβολή του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Όταν η μετατόπιση του υλικού του πηκτοειδούς πυρήνα είναι μεγαλύτερη, προκαλείται μερική ρήξη του ινώδους δακτυλίου. Συνήθως η μετατόπιση γίνεται οπίσθια και πλάγια, για αυτό τον λόγο συχνά προκαλείται και πίεση στις ρίζες των νεύρων.

Η υψηλή συχνότητα εμφάνισης οπισθοπλάγιας κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου, εξηγείται από το γεγονός ότι οι κινήσεις κάμψης (προς τα εμπρός) της σπονδυλικής μας στήλης κατά την διάρκεια της ημέρας είναι απείρως περισσότερες από τις κινήσεις έκτασης. Κατά την κάμψη της σπονδυλικής στήλης εμπρός, το υλικό του πηκτοειδούς πυρήνα μετατοπίζεται προς τα πίσω, ενώ κατά την έκταση εμπρός.

Σε μεγαλύτερης βαρύτητας αλλοιώσεις του μεσοσπονδυλίου δίσκου ο ινώδης δακτύλιος μπορεί να υποστεί πλήρη ρήξη και υλικό του πηκτοειδούς πυρήνα να εισέλθει στον νωτιαίο σωλήνα που βρίσκεται στην οπίσθια πλευρά των σπονδυλικών σωμάτων. Σε αυτή την περίπτωση προκαλείται σημαντική πίεση της ρίζας του νεύρου με σοβαρότερα νευρολογικά συμπτώματα.

Επιδημιολογία

Η κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου μπορεί να συμβεί στον αυχένα, στον θώρακα ή στην μέση. Η συχνότητα εμφάνισης είναι σαφώς μεγαλύτερη στην οσφυϊκή μοίρα, ενώ λιγότερο συχνά παρουσιάζονται θωρακικές κήλες μεσοσπονδυλίων δίσκων. Η οσφυϊκή δισκοκήλη εμφανίζεται περίπου στο 2% του γενικού πληθυσμού και συναντάται κυρίως σε άντρες ηλικίας 25-50 ετών. Προδιαθεσιακοί παράγοντες είναι η άρση βαρέων αντικειμένων, η καθιστική ζωή, η έλλειψη άσκησης και η συχνή καταπόνηση της σπονδυλικής στήλης με φορτία και κραδασμούς. Σε ποσοστό 90% – 95%, λόγω μηχανικής αιτιολογίας (αυξημένη κινητικότητα και επιβάρυνση), η κήλη εμφανίζεται στο επίπεδο Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1, ενώ λιγότερο συχνά στο επίπεδο Ο3-Ο4.

Η αυχενική δισκοκήλη εντοπίζεται συχνότερα στο μεσοσπονδύλιο διάστημα Α5-Α6 και λιγότερο συχνά στο Α6-Α7 και Α4-Α5 μεσοσπονδύλιο διάστημα. Σε ποσοστό λιγότερο από 1% του συνόλου συναντάται η θωρακική δισκοκήλη. Η νόσος του Scheuermann και το τραυματικό ιστορικό προδιαθέτουν την εμφάνιση της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου στον θώρακα. Εντοπίζεται κυρίως στα χαμηλότερα επίπεδα του θώρακα, μεταξύ Θ9 και Θ12.

Συμπτώματα

Η δισκοκήλη μπορεί να πρωτοεμφανιστεί μετά από σκύψιμο ή σήκωμα βάρους από τον ασθενή, όμως μπορεί να προκύψει και χωρίς κάποια προφανή αιτία. Τα συνήθη συμπτώματα που παρουσιάζει είναι:

• Οξύς ή χρόνιος πόνος στην μέση, στον θώρακα ή στον αυχένα, ανάλογα με το σημείο εντόπισης της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου (οσφυαλγία στην μέση)
• Σε εμπλοκή της ρίζας του νεύρου συχνά υπάρχει αναφερόμενος πόνος και στα άνω ή κάτω άκρα (ισχιαλγία σε πίεση νεύρου στην οσφυϊκή μοίρα)
• Αισθητικές η κινητικές διαταραχές στα άκρα, ανάλογα με το επίπεδο και την βαρύτητα της κήλης
• Μυϊκός σπασμός
• Επιδείνωση του πόνου με τον βήχα ή το φτέρνισμα
• Σε περιπτώσεις ιππουριδικής συνδρομής, υπάρχει αδυναμία των κάτω άκρων, αναισθησία τύπου σέλλας και προβλήματα κατά την ούρηση.

Ταξινόμηση

Η επικρατέστερη ταξινόμηση για την κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (δισκοκήλη) είναι αυτή του Χαράλαμπου Γκούβα (1989) που περιέγραψε την σταδιακή εκφύλιση του δίσκου, με βάση την εικόνα από την χρήση της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) στα εξής 6 στάδια:

• Προβολή (Disc Protrusion, Bulging)
• Πρόπτωση (Disc Prolapse, Prolapsed or Slipped Disc)
• Έκθλιψη (Disc Extrusion)
• Έκθλιψη με ανάδυση ή κατάδυση (Descendent Disc, Resurgent Disc)
• Στένωση – Εκφύλιση (Narrowed Disc, Black Disc)
• Πλήρης εκφύλιση- εξαφάνιση (Totally Degenerated Disc)

Κλινική εικόνα και εξέταση

Κατά τον κλινικό έλεγχο από τον θεραπευτή παρατηρούνται:

• Συχνά απώλεια της οσφυϊκής λόρδωσης
• Κάποιες φορές ανταλγική σκολίωση, δηλαδή στράβωμα του σώματος από την μία μεριά, που συμβαίνει στην όρθια θέση και στην ακούσια προσπάθεια του ασθενούς να απομακρύνει την νευρική ρίζα από το σημείο του μεσοσπονδυλίου δίσκου που την πιέζει
• Περιορισμένη κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης, ειδικότερα κατά την κίνηση της κάμψης εμπρός
• Αισθητικές διαταραχές, ανάλογα με το επίπεδο πίεσης της ρίζας
• Θετικό σημείο Laseque (άρση τεντωμένου σκέλους προς τα επάνω από ύπτια θέση θα δίνει πόνο από τις 20ο- 30ο και πάνω) σε κήλες που αφορούν τα επίπεδα Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1
• Θετικό ανάστροφο σημείο Laseque (άρση τεντωμένου σκέλους ή κάμψη της κνήμης προς τον μηρό από πρηνή θέση) σε κήλες που αφορούν τα επίπεδα Ο3-Ο4 και Ο4-Ο5
• Αδυναμία βάδισης στις μύτες των ποδιών (πίεση της Ι1 ρίζας, επίπεδο Ο5-Ι1)
• Αδυναμία βάδισης στις πτέρνες των ποδιών (πίεση της Ο5 ρίζας, επίπεδο Ο4-Ο5)
• Κατάργηση Επιγονατιδικού αντανακλαστικού (πίεση Ο4 ρίζας, επίπεδο Ο3-Ο4) ή κατάργηση Αχίλλειου αντανακλαστικού (πίεση Ι1 ρίζας, επίπεδο Ο5-Ι1)

Διαγνωστική απεικόνιση

• Απλή ακτινογραφία: Η απλή ακτινογραφία χρησιμοποιείται κυρίως για την διαφορική διάγνωση της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου από άλλες παθήσεις της σπονδυλικής στήλης που παρουσιάζουν παρόμοια συμπτωματολογία (π.χ. όγκοι) και όχι τόσο για μια σαφή διάγνωση της δισκοκήλης. Μία σημαντική στένωση ενός μεσοσπονδυλίου διαστήματος σε μια απλή ακτινογραφία είναι μια ένδειξη κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου.
• Αιματολογικές εξετάσεις: Η χρησιμότητα τους έγκειται στην διαφορική διάγνωση από ρευματικές παθήσεις της σπονδυλικής που παρουσιάζουν εικόνα οσφυαλγίας, όπως η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Στους ασθενείς που έχουν ρευματικές παθήσεις ανευρίσκεται υψηλή Ταχύτητα Καθίζησης Ερυθρών αιμοσφαιρίων (ΤΚΕ).
• Μυελογραφία και αξονική τομογραφία: Είναι διαγνωστικές μέθοδοι που δεν χρησιμοποιούνται συχνά πλέον, λόγω της επεμβατικότητας τους (μυελογραφία) και των υψηλών επιπέδων ακτινοβολίας (αξονική τομογραφία).
• Σπινθηρογράφημα: Συνίσταται σε περιπτώσεις υποψίας οστικού όγκου στην σπονδυλική στήλη και όταν τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα δεν είναι ξεκάθαρα.
• Μαγνητική Τομογραφία (MRI) : Η μαγνητική τομογραφία είναι η πιο ακριβής διαγνωστική μέθοδος καθώς περιγράφει λεπτομερώς το ποσοστό εκφύλισης των μεσοσπονδυλίων δίσκων, το πόσο προβάλλει ο πηκτοειδής πυρήνας στον ινώδη δακτύλιο και αν υπάρχει πίεση στις νευρικές ρίζες ή στον νωτιαίο μυελό. Σημαντικό της πλεονέκτημα είναι πως δεν έχει ακτινοβολία.

Θεραπεία

Η θεραπεία της κήλης του μεσοσπονδυλίου δίσκου/δισκοκήλης είναι κατά βάση συντηρητική. Το κυρίαρχο σύμπτωμα της δισκοκήλης είναι ο πόνος (οσφυαλγία) και για αυτό τον λόγο η θεραπεία της εστιάζει στην αντιμετώπιση του. Βέβαια, δεν παρουσιάζεται πάντα πόνος σε άτομα που έχουν δισκοκήλη, καθώς κάποιο ποσοστό παραμένει ασυμπτωματικό.

Η συντηρητική θεραπεία που συνήθως προτείνεται είναι η κατάκλιση για λίγες ημέρες κατά την οξεία φάση, η φαρμακευτική αγωγή με παυσίπονα, αντιφλεγμονώδη ή μυοχαλαρωτικά, η φυσικοθεραπεία και η αποφυγή δραστηριοτήτων που συνήθως αναπαράγουν τον πόνο, όπως σήκωμα βάρους, σκύψιμο κτλ. Η θέση ανάπαυσης που κυρίως βολεύει τον ασθενή είναι η ύπτια με μαξιλάρι κάτω από τα γόνατα και ελαφρώς υπερυψωμένη την πλάτη και συνίσταται για 2-3 ημέρες το πολύ. Εδώ πρέπει να τονιστεί και να γίνει κατανοητό από τους πάσχοντες πως η παρατεταμένη κατάκλιση μόνο κακό μπορεί να κάνει, καθώς ο δίσκος που παραμένει ακίνητος καθίσταται μη υγιής.

Σε κάποιες περιπτώσεις πολύ έντονου πόνου χορηγούνται ενέσεις κορτικοειδών. Η κλασσική φυσικοθεραπεία με την χρήση των μηχανημάτων TENS, laser, διαθερμιών και υπερήχων, όπως και η μάλαξη στοχεύουν στην αντιμετώπιση του πόνου και την χαλάρωση του μυϊκού σπασμού. Όμως, όλα τα παραπάνω μέσα (κατάκλιση, φάρμακα, ενέσεις, κλασσική φυσικοθεραπεία) δεν αποτελούν ουσιαστική θεραπεία για την κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου και καθιστούν τον ασθενή συνεχώς εξαρτώμενο από τον θεραπευτή ή τα φάρμακα. Μπορεί να προσφέρουν κάποια βραχυπρόθεσμη ανακούφιση, αλλά σε καμία περίπτωση δεν αποτελούν ολοκληρωμένη θεραπεία.

Η σωστή εκγύμναση, από εξειδικευμένο θεραπευτή, των σταθεροποιών και στηρικτικών μυών της σπονδυλικής στήλης φαίνεται να προσφέρει πολύ σημαντικότερα οφέλη από την κλασσική φυσικοθεραπεία. Επίσης, η μέθοδος McKenzie – Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία (ΜΔΘ) αποτελεί ένα ολοκληρωμένο σύστημα αξιολόγησης και θεραπείας των μυοσκελετικών προβλημάτων της σπονδυλικής στήλης και των περιφερικών αρθρώσεων, που προκαλούν οξύ ή χρόνιο πόνο.

Η μέθοδος McKenzie έχει ένα μοναδικό πλεονέκτημα συγκριτικά με όλες τις υπόλοιπες μεθόδους αντιμετώπισης της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου, την πρόγνωση από τις πρώτες κιόλας συνεδρίες. Έχει την ικανότητα να προσδιορίσει με μεγάλη ακρίβεια ποιος ασθενής θα ανταποκριθεί θετικά στην θεραπεία και ποιος όχι. Οπότε ο ασθενής δεν σπαταλά ούτε χρόνο ούτε χρήμα σε άσκοπες και αμφιβόλου αποτελέσματος θεραπείες. Η μέθοδος βασίζεται στην Αυτοθεραπεία του ασθενούς μέσα από ειδικές εξατομικευμένες ασκήσεις και εκπαίδευση της στάσης κατά την καθημερινότητα μετέπειτα. Δεν χρησιμοποιεί καθόλου μηχανήματα ή φάρμακα, καθιστά τον ασθενή ανεξάρτητο από τον θεραπευτή, ενώ είναι επισήμως αναγνωρισμένη από το σύνολο της ιατρικής κοινότητας.

Υπάρχουν κήλες οι οποίες είναι ανατάξιμες σε κάποιο βαθμό με την μέθοδο McKenzie και οι ασθενείς ανακουφίζονται πλήρως από τα συμπτώματα, ενώ μέσα από την εκπαίδευση τους γίνονται ικανοί να προλαμβάνουν μόνοι τους την επανεμφάνιση των συμπτωμάτων τους και όποιες πιθανές υποτροπές. Μέσα από την μέθοδο McKenzie έχει αποφευχθεί ένα πολύ μεγάλο ποσοστό μη αναγκαίων χειρουργικών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου.

Η χειρουργική αντιμετώπιση προτείνεται σπανιότερα (σε ποσοστό περίπου 10%) και μόνο σε περιπτώσεις που η σωστή συντηρητική θεραπεία δεν βοηθάει ή όταν υπάρχουν σοβαρές νευρολογικές βλάβες με πίεση νεύρων. Οι συνηθέστερες τεχνικές που εφαρμόζονται είναι η κλασσική δισκεκτομή μαζί με πεταλεκτομή, ο τεχνητός δίσκος, η διαδερμική δισκεκτομή και η μικροδισκεκτομή, που φαίνεται να προτιμάται τελευταία λόγω της μικρότερης τομής και της καλύτερης απεικόνισης των αγγείων και των νευρικών στοιχείων που προστατεύονται από μικροτραυματισμούς. Όποια κι αν είναι η τεχνική που θα εφαρμοστεί, ένα χειρουργείο στην σπονδυλική στήλη έχει πολλές πιθανές επιπλοκές, βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες, οι οποίες θα πρέπει να αναλύονται στον ασθενή πριν την απόφαση για την χειρουργική επέμβαση.

Στην Schroth Scoliosis & Spine Clinic θα εξεταστείτε από τον Νίκο Καραβίδα, πιστοποιημένο θεραπευτή της μεθόδου McKenzie και εξειδικευμένο στην αντιμετώπιση των παθήσεων της σπονδυλικής στήλης. Αφού γίνει η κατάλληλη κλινική και ακτινολογική αξιολόγηση θα σας προταθεί το πρόγραμμα θεραπείας που απαιτείται για την κατάσταση σας και θα σχεδιαστεί ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα ασκήσεων. Οι περισσότεροι ασθενείς με κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου/δισκοκήλη, όταν η κατάσταση είναι ανατάξιμη συντηρητικά, από τις πρώτες κιόλας ημέρες βλέπουν σημαντική βελτίωση στα συμπτώματα τους, έως και πλήρη ανακούφιση μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Στην Schroth Scoliosis & Spine Clinic πολλοί ασθενείς προγραμματισμένοι για χειρουργική επέμβαση κατάφεραν να την αποφύγουν και να έχουν μια φυσιολογική ποιότητα ζωής χωρίς περιορισμούς.

Βιβλιογραφία:

• Σάπκας Γεώργιος: “Εμβιομηχανική και Παθοφυσιολογία του μεσοσπονδύλιου Δίσκου”, Εκδόσεις Κάφκας, Αθήνα, 2006
• Désirée Lie, MD, MSEd , University of Texas: Strategies for Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain American Family Physician. 2007;75:1181-1188
• Gouvas H, Correlative Neuroanatomy and Orthopaedic Neurology, Athens 1989
• McKenzie, Robin A.; May, Stephen (2003). The lumbar spine mechanical diagnosis & therapy. Waikanae: Spinal Publications New Zealand.
• Murtezani et al 2014, A comparison of McKenzie therapy with electrophysical agents for the treatment of work related low back pain : A randomized controlled trial. J Back Musculoskelet Rehabil. 2014 Aug 26.