Η σπονδυλολίσθηση είναι μία πάθηση της σπονδυλικής στήλης κατά την οποία παρατηρείται μία μετατόπιση (ολίσθηση) ενός σπονδύλου πάνω στον υποκείμενο του. Η ολίσθηση του σπονδύλου κατά κύριο λόγο είναι πρόσθια, ενώ σε αρκετά σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να είναι οπίσθια (οπισθιολίσθηση) ή πλάγια (πλαγιολίσθηση). Ουσιαστικά, η ολίσθηση προς τα εμπρός αφορά όλη την υπερκείμενη σπονδυλική στήλη και όχι μόνο τον ολισθαίνοντα σπόνδυλο. Επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν πως η σπονδυλολίσθηση εμφανίζεται σε ποσοστά 3%-5% του γενικού πληθυσμού, όμως το ακριβές ποσοστό ενδεχομένως διαφέρει, καθώς σημαντικό ποσοστό παραμένει πλήρως ασυμπτωματικό και δεν διαγιγνώσκεται. Επίσης, σε ποσοστό πάνω από 80% αφορά το επίπεδο Ο5-Ι1 και λιγότερο συχνά το Ο4-Ο5, στο οποίο παρατηρείται ως επί το πλείστον η εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση σε γυναίκες άνω των 40 ετών.
Κάποιες έρευνες έχουν δείξει πως υπάρχει συσχέτιση με την κληρονομικότητα, με τα ποσοστά εμφάνισης σε συγγενείς πρώτου βαθμού να ποικίλλουν από 19%-69%. Κυρίως αυτό αφορά την ισθμική και την δυσπλαστική σπονδυλολίσθηση, καθώς και την ύπαρξη δισχιδούς ράχης στον Ι1 σπόνδυλο. Η επιδείνωση μιας σπονδυλολίσθησης μετά το τέλος της οστικής ανάπτυξης ενός παιδιού είναι σπάνια και συμβαίνει μόνο στο 4%-5%. Αυξημένη προδιάθεση για εξέλιξη της ολίσθησης έχουν τα κορίτσια, οι ολισθήσεις από 3ου βαθμού και πάνω και οι δυσπλαστικές κατά την ανάπτυξη του παιδιού.
Ταξινόμηση
Ανάλογα με την αιτία που την προκαλεί, η σπονδυλολίσθηση χωρίζεται σε 5 διαφορετικούς τύπους (ταξινόμηση κατά Wiltse) :
1) Ισθμική σπονδυλολίσθηση. Είναι η συνηθέστερη μορφή και έπεται της σπονδυλόλυσης, κατά την οποία υπάρχει διαχωρισμός (λύση) μεταξύ της άνω και κάτω αρθρικής απόφυσης των σπονδύλων (pars interarticularis) . Η λύση που προκαλείται συνήθως από μικροκατάγματα κοπώσεως επιτρέπει την πρόσθια ολίσθηση του υπερκείμενο σπονδύλου στον υποκείμενο.
2) Εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση. Εδώ παρατηρείται πρόσθια μετατόπιση του σπονδύλου λόγω επιμήκυνσης του ισθμού, χωρίς όμως να παρουσιάζεται λύση της συνέχειας του ισθμού, όπως στην ισθμική σπονδυλολίσθηση. Προκαλείται από εκφυλιστικές αλλοιώσεις των σπονδυλικών δομών, όπως οι αρθρικές αποφύσεις, οι σύνδεσμοι της σπονδυλικής στήλης και οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι. Η απώλεια της ελαστικότητας των παραπάνω δομών μειώνει την δύναμη στήριξης της σπονδυλικής στήλης και η προκληθείσα αστάθεια μακροπρόθεσμα, μέσω της διαδικασίας μικροδοκιδικών καταγματών στις κάτω αρθρικές αποφύσεις, επιτρέπει την πρόσθια ολίσθηση του σπονδύλου.
3) Δυσπλαστική σπονδυλολίσθηση. Δημιουργείται από συγγενείς (εκ γενετής) ανωμαλίες των αρθρικών αποφύσεων της οσφυοϊεράς περιοχής (Ο5-Ι1 επίπεδο). Παρουσιάζεται έλλειψη ή ατελής σχηματισμός μίας ή και των δύο αρθρικών αποφύσεων που επιτρέπει την ολίσθηση του Ο5 πάνω στο ιερό οστό. Σε αυτό τον τύπο συχνά παρατηρείται σπονδυλική στένωση σε μικρή ηλικία.
4) Τραυματική σπονδυλολίσθηση. Οφείλεται σε κάταγμα σε κάποιο σημείο του σπονδύλου, εκτός του ισθμού, από υψηλής δύναμης πρόσκρουση, συχνά λόγω βεβιασμένης υπερβολικής κάμψης. Πολλές φορές υπάρχει έντονη αστάθεια και η περαιτέρω ολίσθηση ενδέχεται να προκαλέσει και νευρολογικές βλάβες.
5) Παθολογική σπονδυλολίσθηση. Αυτός ο τύπος συναντάται σπανίως και οφείλεται σε μεταβολικές παθήσεις των συνδέσμων και των οστών, όπως οι νεοπλασίες, η νόσος Paget, το σύνδρομο Marfan, η οστεοπόρωση, η αρθρογρύπωση κτλ., οι οποίες επηρεάζουν την συνοχή της μεσοσπονδύλιας διάρθρωσης και εξελίσσονται σε υπεξάρθρημα των σπονδυλικών σωμάτων που επιτρέπει την ολίσθηση των σπονδύλων.
Τέλος, αναφέρεται και η ιατρογενής σπονδυλολίσθηση, που περιγράφει την μετεγχειρητική σπονδυλολίσθηση, κατόπιν αποσυμπιεστικής επέμβασης όπως η πεταλεκτομή.
Διάγνωση
Η διάγνωση της σπονδυλολίσθησης γίνεται κλινικά και ακτινολογικά. Οι πάσχοντες παρουσιάζουν ενοχλήματα, όπως πόνο στην μέση και κάποιες φορές στους γλουτούς, που επιδεινώνεται με την κόπωση και την πολύωρη ορθοστασία, ενώ ελαττώνεται με την κατάκλιση. Σπανιότερα, όταν υπάρχει ερεθισμός κάποιας νευρικής ρίζας, ο πόνος μπορεί να αντανακλά στο πόδι. Η περίπτωση της ισθμικής σπονδυλολίσθησης πρέπει να υποπτεύται περισσότερο όταν οι πάσχοντες είναι νεαροί αθλητές με πόνο στην μέση και συμμετοχή σε αθλήματα που περιλαμβάνουν συχνές υπερεκτάσεις της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Κλινικά παρατηρείται επίσης αυξημένη λόρδωση.
Υπάρχουν κάποια κλινικά τεστ για την διάγνωση της σπονδυλολίσθησης, τα οποία όμως πρέπει να ερμηνεύονται μόνο ως επικουρικά, καθώς η διαγνωστική αξιοπιστία τους είναι μέτρια. Το τεστ υπερέκτασης στο ένα πόδι για εμφάνιση πόνου ουσιαστικά έχει μικρή διαγνωστική αξία για διαφοροδιάγνωση σπονδυλολίσθησης, ενώ το τεστ ψηλάφησης των οσφυικών ακανθωδών αποφύσεων παρουσιάζει μεγαλύτερη αξιοπιστία, η οποία όμως χάνεται όταν πρόκειται για παχύσαρκα άτομα, στα οποία η ψηλάφηση καθίσταται αδύνατη. Σε ύπαρξη ισχιαλγίας, μπορεί να εμφανιστεί θετικό σημείο Laseque κατά την ανύψωση του τεντωμένου σκέλους. Κάποιες φορές η εμφάνιση του σημείου Laseque κάτω από τις 45 μοίρες, παράλληλα με έντονο πόνο και δυσκαμψία στην μέση, υποδηλώνουν πιθανή ταυτόχρονη παρουσία κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου.
Κατά τον ακτινολογικό έλεγχο η σπονδυλολίσθηση ανευρίσκεται σε πλάγια ακτινογραφίες σε όρθια στάση. Στις λοξές λήψεις απεικονίζονται καλύτερα η λύση ή επιμήκυνση του ισθμού που βοηθάει στην διαφορική διάγνωση ισθμικής και εκφυλιστικής σπονδυλολίσθησης, όπως και οι χαρακτηριστικές ενδείξεις του “scotty dog” , όπου η ισθμική λύση ακτινολογικά φαίνεται σαν σκυλί με κομμένο λαιμό, κάτι που δεν ισχύει στην εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση.
Ακόμα περισσότερο από την πλάγια ακτινογραφία καθορίζεται και ο βαθμός της σπονδυλολίσθησης. Η προσθιοπίσθια διάμετρος του σώματος του υποκείμενου σπονδύλου διαιρείται σε 4 ίσα τμήματα που προσδιορίζουν τους αντίστοιχους βαθμούς σπονδυλολίσθησης.
Κατά αυτόν τον τρόπο έχουμε σπονδυλολίσθηση :
- I βαθμού, όταν η ολίσθηση δεν ξεπερνάει το 1/4 (25%) της διαμέτρου του σπονδυλικού σώματος
- II βαθμού, όταν η ολίσθηση φτάνει από το 1/4 έως το 1/2 της διαμέτρου του σπονδυλικού σώματος (25%-50%)
- III βαθμού, όταν η ολίσθηση φτάνει από το 1/2 έως τα 3/4 της διαμέτρου του σπονδυλικού σώματος (50%-75%)
- IV βαθμού, όταν η ολίσθηση ξεπερνάει τα 3/4 της διαμέτρου του σπονδυλικού σώματος (75%)
- V βαθμού, όταν η ολίσθηση ξεπερνάει την συνολική διάμετρο του σπονδυλικού σώματος, οπότε αναφέρεται σαν σπονδυλόπτωση, κάτι πολύ σπάνιο
Θεραπεία
Η θεραπεία της σπονδυλολίσθησης εξαρτάται από την αιτιολογία της, τον βαθμό σπονδυλολίσθησης, την ηλικία, την ένταση του πόνου και την ύπαρξη νευρολογικών συμπτωμάτων ή όχι. Υπάρχουν τα συντηρητικά μέσα, όπως η τακτική παρακολούθηση, οι ασκήσεις, ο κηδεμόνας ή η ζώνη οσφύος, ο περιορισμός δραστηριοτήτων και η χειρουργική αντιμετώπιση. Το πρόβλημα είναι η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας για την κάθε περίπτωση ξεχωριστά.
Σε γενικές γραμμές οι ορθοπεδικοί χειρούργοι για την αντιμετώπιση της σπονδυλολίσθησης σε παιδιά αποδέχονται τις οδηγίες των Wiltse and Jackson, οι οποίες αναλύονται παρακάτω:
- Σε ολίσθηση μέχρι 25% σε ασυμπτωματικά παιδιά, παρακολούθηση με ακτινογραφίες κάθε 6 μήνες μέχρι τα 15 έτη και κάθε 1 χρόνο μέχρι τα 18 έτη. Κανένας περιορισμός των δραστηριοτήτων του παιδιού.
- Σε ολίσθηση από 26%-50% σε ασυμπτωματικά παιδιά, η παρακολούθηση ορίζεται ίδια όπως μέχρι 25%, όμως προτείνεται η αποφυγή αθλημάτων επαφής (contact sports) και αθλημάτων που απαιτούν συχνές υπερεκτάσεις (ποδόσφαιρο, ρυθμική και ενόργανη γυμναστική κτλ). Χρήσιμη θα ήταν η εφαρμογή ενός κατάλληλου προγράμματος ασκήσεων ενδυνάμωσης των κοιλιακών και στηρικτικών μυών της οσφυϊκής μοίρας.
- Σε ολίσθηση λιγότερο από 50% σε συμπτωματικό παιδί επιβάλλεται η χρήση ειδικού κηδεμόνα, η εφαρμογή κατάλληλων ασκήσεων ενδυνάμωσης και στήριξης και ο περιορισμός δραστηριοτήτων υπερέκτασης. Αν η σωστή συντηρητική θεραπεία δεν αντιμετωπίσει τον πόνο, τότε εξετάζεται το ενδεχόμενο χειρουργικής αντιμετώπισης.
- Σε ολίσθηση από 50% και πάνω σε παιδί που βρίσκεται στην ανάπτυξη, με ή χωρίς συμπτώματα η αντιμετώπιση θα πρέπει να είναι χειρουργική.
Θα πρέπει να τονιστεί πάντως πως οι παραπάνω οδηγίες είναι κοινώς αποδεκτές συστάσεις , όμως δεν υπάρχουν έγκυρες μελέτες που να της στηρίζουν και επιστημονικά.
Σαν γενική αρχή, οι σπονδυλολισθήσεις I και II βαθμού αντιμετωπίζονται με επιτυχία με μια σωστή συντηρητική θεραπεία με κηδεμόνα και άσκηση, ενώ μεγαλύτερου βαθμού σπονδυλολισθήσεις αντιμετωπίζονται χειρουργικά αν αποτύχει η συντηρητική θεραπεία. Πολλές φορές η σπονδυλολίσθηση είναι ασυμπτωματική, διαγιγνώσκεται τυχαία και δεν απαιτεί καμία θεραπεία. Ο πόνος δε που αισθάνεται ο πάσχον δεν οφείλεται στην ίδια την ολίσθηση, αλλά στην συνυπάρχουσα πίεση κάποιας νευρικής ρίζας ή κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου.
Συντηρητική θεραπεία
Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την παρακολούθηση, την εφαρμογή ειδικού κηδεμόνα, τις ασκήσεις και τον περιορισμό των δραστηριοτήτων. Ο ρόλος των συντηρητικών μέσων είναι η ανακούφιση των συμπτωμάτων και ο περιορισμός επιδείνωσης της ολίσθησης, αν και όπως προαναφέρθηκε στην συντριπτική πλειοψηφία η ολίσθηση δεν επιδεινώνεται.
Ο τύπος κηδεμόνα που πρέπει να χρησιμοποιείται είναι ο λεγόμενος αντιλορδωτικός, ο οποίος σαν στόχο έχει να μειώνει την λόρδωση, ώστε να μειώνεται ο πόνος και να σταθεροποιεί την περιοχή. Στην περίπτωση της οξείας φάσης ισθμικής σπονδυλολίσθησης μετά από σπονδυλόλυση εφαρμόζεται κηδεμόνας για 6 μήνες ώστε να πωρωθεί επαρκώς το κάταγμα του ισθμού (pars interarticularis). Η εφαρμογή του κηδεμόνα συνήθως προτείνεται τις ώρες που το άτομο βρίσκεται σε όρθια θέση και πάντα πρέπει να συνοδεύεται από την κατάλληλη άσκηση, καθώς όσο εφαρμόζεται ο κηδεμόνας παρατηρείται μια γενικότερη χαλάρωση του μυϊκού συστήματος.
Το πρόγραμμα των ασκήσεων θα πρέπει να περιλαμβάνει ειδικές ασκήσεις ενδυνάμωσης των στηρικτικών μυών της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και των μυών του πυελικού εδάφους για καλύτερο έλεγχο και στήριξη της περιοχής, ενδυνάμωση των κοιλιακών μυών, ασκήσεις ελέγχου κλίσης της λεκάνης και σωστής στάσης για μείωση της οσφυϊκής λόρδωσης, καθώς και διατάσεις των οπίσθιων μηριαίων μυών και της οσφυονωτιαίας περιτονίας.Ο περιορισμός δραστηριοτήτων αναφέρεται κυρίως στην ισθμική σπονδυλολίσθηση, που έπεται της σπονδυλόλυσης σε νεαρούς αθλητές, και περιλαμβάνει την αποφυγή αθλημάτων που απαιτούν συχνές υπερεκτάσεις (ποδόσφαιρο, ρυθμική γυμναστική κτλ). Σε ενήλικες συνίσταται επίσης η αποφυγή συμπιεστικών φορτίων στην σπονδυλική στήλη και η άρση μεγάλου βάρους.
Χειρουργική θεραπεία
Οι χειρουργικές ενδείξεις περιλαμβάνουν συμπτωματικά άτομα που δεν βελτιώνονται με την συντηρητική αντιμετώπιση, άτομα που ο πόνος τους εμποδίζει να εκτελέσουν τις καθημερινές ους δραστηριότητες, παιδιά που βρίσκονται στην ανάπτυξη με ολίσθηση περισσότερο από 50%, ακόμα και ασυμπτωματικά, καθώς και ενήλικες με ολίσθηση περισσότερο από 75%. Υπάρχουν δύο σημαντικοί παράγοντες που πρέπει να μετρηθούν και να αναλυθούν πριν το χειρουργείο, ο βαθμός της ολίσθησης και η οσφυοϊερά κύφωση, που μετριέται από την γωνία ολίσθησης του Ο5 σπονδύλου πάνω στο ιερό οστό.
Η απόφαση για την χειρουργική τεχνική δεν είναι συγκεκριμένη από την βιβλιογραφία και ο χειρουργός καλείται να αποφασίσει το επίπεδο της σπονδυλοδεσίας, τον ρόλο της αποσυμπίεσης (decompression), την ανάταξη ή όχι της ολίσθησης (reduction), την ανάγκη ή όχι για πρόσθια σπονδυλοδεσία, την χρήση οστικού μοσχεύματος, όπως και την μετεγχειρητική αποκατάσταση σχετικά με την ακινητοποίηση ή όχι.
Η βασική προσέγγιση είναι η οπισθοπλάγια σπονδυλοδεσία με την χρήση οστικού μοσχεύματος και σπονδυλοδεσία των Ο5-Ι1. Μόνο σε πολύ μεγάλου βαθμού ολίσθηση η σπονδυλοδεσία μπορεί να επεκταθεί και στον Ο4 ή να γίνει επιπλέον πρόσθια σπονδυλοδεσία. Η αποσυμπίεση με πεταλεκτομή θα πρέπει να γίνεται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις οπού υπάρχει σοβαρό κινητικό έλλειμμα και δυσλειτουργία των εσωτερικών ζωτικών οργάνων, καθώς η σπονδυλοδεσία από μόνη της συνήθως βελτιώνει τα νευρολογικά συμπτώματα. Είναι κοινώς αποδεκτό πως η δυσκαμψία των οπίσθιων μηριαίων μυών και οι ενοχλήσεις στην βάδιση δεν αποτελούν νευρολογικές ενδείξεις και δεν απαιτούν αποσυμπίεση. Η αποσυμπίεση επίσης αντενδείκνυται σε παιδιά διότι αυξάνει την αστάθεια και σχετίζεται με την επιδείνωση της ολίσθησης.
Η ανάταξη δεν είναι ο βασικός στόχος και γίνεται επιλεκτικά μόνο, καθώς οι τεχνικές ανάταξης έχουν αρκετές επιπλοκές. Άλλες χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται είναι η διασωματική σπονδυλοδεσία και η πρόσθια σωματεκτομή του Ο5 σε σπονδυλόπτωση. Κάποιες φορές μετά την επέμβαση συστήνεται η χρήση κηδεμόνα για σύντομο χρονικό διάστημα, ώστε να επιτευχθεί καλύτερη σταθεροποίηση.
Η χειρουργική αντιμετώπιση της σπονδυλολίσθησης είναι δύσκολη και απαιτεί μεγάλη εμπειρία από τον χειρουργό, για αυτό προτείνεται μόνο σε πολύ μεγάλου βαθμού σπονδυλολισθήσεις και όταν η συντηρητική αντιμετώπιση έχει αποτύχει.
Στην Schroth Scoliosis & Spine Clinic θα εξεταστείτε από τον Νίκο Καραβίδα, εξειδικευμένο φυσικοθεραπευτή στην αντιμετώπιση των παθήσεων της σπονδυλικής στήλης. Αφού γίνει η κατάλληλη κλινική και ακτινολογική αξιολόγηση θα σας προταθεί το πρόγραμμα θεραπείας που απαιτείται για την κατάσταση σας και θα σχεδιαστεί ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα ασκήσεων. Οι περισσότεροι ασθενείς με σπονδυλολίσθηση, όταν η κατάσταση είναι ανατάξιμη συντηρητικά, από τις πρώτες κιόλας ημέρες βλέπουν σημαντική βελτίωση στα συμπτώματα τους, έως και πλήρη ανακούφιση μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Στην περίπτωση που απαιτείται και εφαρμογή κηδεμόνα εκτός του προγράμματος ασκήσεων, θα σας προταθεί ο κατάλληλος τύπος κηδεμόνα για την περίπτωση σας. Στην Schroth Scoliosis & Spine Clinic έχουν αντιμετωπιστεί πολλά περιστατικά με σπονδυλολίσθηση με επιτυχία και διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος μακροπρόθεσμα.
Βιβλιογραφία
- Lonstein JE, Spondylolisthesis in Children, Cause, Natural History and Management. Spine 1999, 24 (24) pp 2640-48.
- Wiltse L. Spondylolisthesis in children. Clin Orthop 1961;21:156–63.
- Wiltse LL, Jackson DW. Treatment of spondylolisthesis and spondylolysis in children. Clin Orthop 1976;117:92–100.
- Wiltse LL, Newman PH, Macnab I. Classification of spondylolysis and spondylolisthesis. Clin Orthop 1976;117:23–9.
- Algarni AM et al, Clinical tests to diagnose lumbar spondylolysis and spondylolisthesis: A systematic review. Phys Ther Sport 2015, doi: 10.1016/j.ptsp.2014.12.005
- Nava-Bringas TI et al, Effects of a stabilization exercise program in functionality and pain in patients with degenerative spondylolisthesis. J Back Musculoskelet Rehabil 2014, 27 (1) :41-6
- Bouras T, Korovessis P, Management of spondylolysis and low-grade sponsylolisthesis in fine athletes. A comprehensive review. Eur J Orthop Surg Traumatol 2014, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25394940